W ramach naszej witryny stosujemy pliki cookies w celu świadczenia Państwu usług na najwyższym poziomie, w tym w sposób dostosowany do indywidualnych potrzeb. Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zamieszczane w Państwa urządzeniu końcowym. Możecie Państwo dokonać w każdym czasie zmiany ustawień dotyczących cookies.

Kontakt

Starostwo Powiatowe w Wejherowie


ul. 3 Maja 4
84-200 Wejherowo


tel.: (+48) 58 572 94 11, fax: (+48) 58 572 94 02


email: starostwo@powiat.wejherowo.pl
skrytka epuap: /59ut3k1bll/SkrytkaESP


NIP: 5881831062
REGON: 191686414

Powiat Wejherowski
NIP: 5882417933
REGON: 191675149

Zarząd Drogowy dla Powiatu Puckiego i Wejherowskiego z siedzibą w Wejherowie

 
Zarząd Drogowy dla Powiatu Puckiego i Wejherowskiego z siedzibą w WejherowieAdres siedziby Zarządu:
Zarząd Drogowy dla Powiatu Puckiego i Wejherowskiego z siedzibą w Wejherowie, ul. Pucka 11 ,84-200 Wejherowo; telefon: 774-32-80, fax. 774-32-93, e-mail: zdpuck@wp.pl adres: www.zd.puck.pl 
1.Status prawny jednostki:
Samodzielna jednostka organizacyjna powiatu - powołana uchwalą nr V/48/99 Rady Powiatu Wejherowskiego z dnia 30.03.1999r. oraz uchwały nr IV/ 13 / 99 Rady Powiatu Puckiego z dnia 03.02.1999r.
2. Kierownictwo / struktura organizacja:
Określona w Statucie Zarządu Drogowego dla Powiatu Puckiego i Wejherowskiego zatwierdzonym uchwałą nr II/XLI/443/06 z dnia 30 czerwca 2006 r., Regulaminie Organizacyjnym Zarządu Drogowego dla Powiatu Puckiego i Wejherowskiego z siedzibą w Pucku zatwierdzonym Uchwałą nr III/124/07 Zarządu Powiatu Wejherowskiego z dnia 17 pa?dziernika 2007 r. i uchwałą Zarządu Powiatu Puckiego Nr 77 z dnia 19 pa?dziernika 2007r.
uchwała Nr IV/XXX/355/13 Rady Powiatu Wejherowskiego z dnia 29 listopada 2013r. w spawie zmiany uchwały Rady Powiatu Wejherwskiego w sprawie utworzenia wspólnego Zarządu Drogowego dla Powiatu Puckiego i Wejherowskiego
Uchwala Nr IV/457/14 Zarządu Powiatu Wejherowskiego  z dnia 26 czerwca 2014r. w sprawie zatwierdzenia regulaminu organizacyjnego Zarządu Drogowego dla powiatu Puckiego i Wejherowskiego z siedzibą w Wejherowie
Pracą Zarządu Drogowego dla Powiatu Puckiego i Wejherowskiego kieruje Dyrektor Zarządu przy pomocy zastępcy Dyrektora Zarządu.
W skład Zarządu Drogowego dla Powiatu Puckiego i Wejherowskiego wchodzą następujące komórki organizacyjne:
1. Sekcja budowy i utrzymania dróg i mostów - Zdzisław Mrówka (tel. 774-32-84)
2. Sekcja ochrony pasa drogowego – Rafał Litterski (tel. 774-32-81)
3. Sekcja Finansowo - Kadrowa - Główna Księgowa Łucja Lewińska (tel.774-32-90)
4. Sekcja zaplecza technicznego i administracji - Krystian Kaleta (tel. 774-32-86)
5. Sekcja przygotowania i realizacji projektów drogowych – Patrycjusz Kamiński
    (tel. 774-32-88)
6. Obwód Drogowy w Sławoszynie - Kierownik Zbigniew Jeka (tel. 774-20-16)
7. Obwód Drogowy w Wejherowie, ul. Przemysłowa 41d - Kierownik Eugeniusz Ka?mierczak
   (tel. 778-07-05)
3.Przedmiot działalności:
Określa art. 20 i art. 21 ust. 2 Ustawy z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych (tekst jednolity z roku 2007 Dz. U. nr 19, poz. 115 z pó?n. zm.), statut oraz regulamin organizacyjny a mianowicie:
  1. opracowywanie i zgłaszanie Zarządowi Powiatu propozycji do planów rozwoju sieci dróg powiatowych zamiejskich,
  2. opracowywanie i przekazywanie Zarządowi Powiatu do zatwierdzenia projektów planów finansowania budowy, utrzymania i ochrony dróg powiatowych oraz obiektów mostowych,
  3. pełnienie funkcji inwestora w związku z budową, rozbudową, modernizacją i remontami dróg powiatowych,
  4. utrzymanie nawierzchni, chodników, obiektów inżynierskich, urządzeń zabezpieczających ruch i innych urządzeń związanych z drogami powiatowymi,
  5. realizacja zadań w zakresie inżynierii ruchu,
  6. przygotowanie infrastruktury drogowej dla potrzeb obronnych oraz wykonywanie innych zadań na rzecz obronności kraju,
  7. koordynacja robót w pasie drogowym dróg powiatowych,
  8. wydawanie zezwoleń na zajęcie pasa drogowego, na zjazdy z dróg, oraz pobieranie opłat  i kar pieniężnych,
  9. prowadzenie ewidencji dróg powiatowych i drogowych obiektów mostowych,
     9a. Sporządzanie informacji o drogach powiatowych oraz przekazywanie ich      Generalnemu Dyrektorowi Dróg Krajowych i Autostrad,
  1. przeprowadzanie okresowych kontroli stanu dróg powiatowych i obiektów mostowych,
  2. wykonywanie robót interwencyjnych, robót utrzymaniowych i zabezpieczających na drogach powiatowych,
  3. przeciwdziałanie niszczeniu dróg przez ich użytkowników,
  4. przeciwdziałanie niekorzystnym przeobrażeniom środowiska mogącym powstać lub powstającym w następstwie budowy lub utrzymania dróg powiatowych,
  5. wprowadzanie ograniczeń bąd? zamykanie dróg powiatowych i drogowych obiektów mostowych dla ruchu oraz wyznaczanie objazdów, gdy występuje bezpośrednie zagrożenie bezpieczeństwa osób lub mienia,
  6. dokonywanie okresowych pomiarów ruchu drogowego na drogach powiatowych ,
  7. sadzenie, utrzymanie oraz usuwanie drzew i krzewów oraz pielęgnacja zieleni w pasie drogowym.
4. Organy i osoby sprawujące w nich funkcje:
Pracą Zarządu Drogowego dla Powiatu Puckiego i Wejherowskiego kieruje Dyrektor Zarządu - Janusz Nowak (tel. bezpośredni 774-32-91, sekretariat 774-32-80) przy pomocy zastępcy Dyrektora Zarządu – Hanny Kuczyńskiej (tel. 774-32-92)
  1. Kompetencje Dyrektora Zarządu Drogowego:
    - odpowiada i koordynuje całokształtem spraw związanych z funkcjonowaniem Zarządu Drogowego,
    - reprezentuje Zarząd Drogowy na zewnątrz,
    - organizuje pracę w sposób zapewniający pełne wykorzystanie czasu pracy, jak również osiąganie przez pracowników, przy wykorzystaniu ich uzdolnień i kwalifikacji wysokiej wydajności i należytej jakości pracy,
    - wpływa na kształtowanie w zakładzie zasad współżycia społecznego, szanowanie godności, dba o dobro osobiste pracowników i nie dopuszcza do jakiejkolwiek dyskryminacji w stosunku pracy,
  2. Kompetencje zastępcy Dyrektora Zarządu Drogowego:
    - ustala potrzeby w zakresie utrzymania i remontów dróg,
    - opracowuje wspólnie z Główną Księgową projekty planów finansowych na bieżące utrzymanie dróg i mostów oraz Zarządu Drogowego,
    - sprawuje nadzór nad prawidłowym wydatkowaniem środków finansowych na bieżące utrzymanie dróg i mostów oraz koordynuje roboty utrzymaniowe prowadzone przez Obwody Drogowe,
    - współuczestniczy w pracach związanych z przygotowaniem dokumentacji przetargowych dla zamówień na roboty drogowe, usługi i dostawy,
    - prowadzi sprawy związane z przygotowaniem dokumentacji technicznej na planowane roboty na drogach - współpracuje z jednostkami projektowymi w trakcie sporządzania dokumentacji,
    - uczestniczy w pracach związanych z przygotowaniem i sporządzeniem wniosków dla pozyskania środków z funduszy strukturalnych,
    - nadzoruje całokształt spraw objętych Sekcją Dróg i Mostów,
3.      Kompetencje Głównego Księgowego:
- kierowanie rachunkowością:
a) prowadzenie rachunkowości oraz sprawozdawczości finansowej i budżetowej zgodnie z obowiązującymi przepisami,
b) ustalenie zasad prawidłowego obiegu dokumentów niezbędnych dla rachunkowości,
c) kierowanie pracą podległych mu pracowników oraz ich instruktaż,
d) czuwanie nad całokształtem prac z zakresu rachunkowości wykonanych przez inne komórki organizacyjne,
e) prawidłowe i terminowe prowadzenie ksiąg rachunkowych oraz sporządzanie zewnętrznych i wewnętrznych sprawozdań finansowych i budżetowych,
f) należyte przechowywanie i zabezpieczenie ksiąg rachunkowych i dowodów księgowych oraz sprawozdań finansowych i budżetowych
g) wykonywanie kontroli wstępnej w zakresie zgodności operacji finansowych i gospodarczych z planem finansowym,
h) wykonywanie kontroli wstępnej w zakresie kompletności dokumentów finansowo-księgowych pod względem ich legalności, rzetelności i prawidłowości:
- stanowiące podstawę do przyjęcia lub wydania środków pieniężnych,
- dotyczące obrotu i rozliczeń z bankami,
- dotyczące przyjęcia i wydania rzeczowych i niematerialnych składników majątku,
- dotyczące operacji gospodarczych określonych w przepisach lub regulaminie wewnętrznym
i) wykonywanie dyspozycji środkami publicznymi,
j) wykonywanie kontroli bieżącej, polegającej na badaniu legalności, rzetelności i prawidłowości dokumentów stanowiących podstawę dla rachunkowości, a w szczególności dokumentów obrotu środkami pieniężnymi i innymi składnikami majątkowymi oraz dokumentów o charakterze rozliczeniowym, rachunkowym stanowiących podstawę do otrzymania lub wydawania środków finansowych, rzeczowych i niematerialnych.
5.     Struktura własnościowa
-  mienie Powiatu Wejherowskiego i Powiatu Puckiego
6.Tryb działania:
Sprawy i wnioski należy kierować do Zarządu Drogowego dla Powiatu Puckiego i Wejherowskiego z siedzibą w Wejherowie, 84-200 Wejherowo, ul. Pucka 11. Są załatwiane w trybie i terminach określonych w Kodeksie Postępowania Administracyjnego.
7.  Majątek Zarządu Drogowego - ważniejsze składniki majątku
- rozsypywarki środków chemicznych (piaskarki) - szt. 5 wartość 66.201,- zł
- walce wibracyjne ręczne do remontu nawierzchni - szt. 2 wartość 83.900,- zł
- piła do cięcia nawierzchni bitumicznych - szt. 1 wartość 5.293,- zł
- przyczepki jednoosiowe - szt. 2 wartość 13.500,-zł
- budynek administracyjny - 1/2 wartość 119.136,-zł
- wiata magazynowa - szt. 1 wartość 18.913,-zł
- samochód - FIAT SEICENTO - szt. 1 wartość 24.492,-zł
- samochód - RENAUT LAGUNA - szt. 1 wartość 69.973,-zł
- sprzęt komputerowy – wartość 45.000,-zł
- kserokopiarka – wartość 11.919,-zł
- frez do niwelowania pni – szt 1 wartość 17.690,-zł
- pługi odśnieżne – szt 2. wartość 48.600,- zł
- program komputerowy AUTO – CAD  wartość 4160,- zł
 
8.     Sposoby przyjmowania i załatwiania spraw.                                                         
 
W oparciu o art. 21 ust. 1a ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych  (tekst jednolity z roku 2007 Dz. U. nr 19, poz. 115 z pó?n. zm.) Dyrektor Zarządu Drogowego dla Powiatu Puckiego i Wejherowskiego został upoważniony przez Zarząd Powiatu Wejherowskiego uchwałą Nr II/170/04 z dnia 29.01.2004 r. do prowadzenia postępowania administracyjnego i wydawania decyzji administracyjnych  w imieniu Zarządu Powiatu w sprawach wynikających z wyżej powołanej ustawy:
 
Sprawy załatwiane poprzez wydanie decyzji administracyjnej:
1.      orzekanie o przywróceniu do stanu poprzedniego samowolnie naruszonego pasa drogowego (art. 36 ustawy)
2.      zezwolenie na lokalizowanie w pasie drogowym urządzeń lub obiektów nie związanych z gospodarka drogową lub potrzebami ruchu (art. 39 ust. 3 ustawy)
3.      udzielanie zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (ar 40ust. 1 i 2 ustawy). Zezwolenia dotyczą:
a)     prowadzenia robót w pasie drogowym,
b)     umieszczania w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego,
c)     umieszczania w pasie drogowym obiektów budowlanych niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego oraz reklam,
d)     zajęcia pasa drogowego na prawach wyłącznośći w celach innych niż wymienione w pkt. 1-3,
4.      nakładanie kar za zajęcie pasa drogowego bez zezwolenia (art. 40 ust. 12 ustawy)
5.      udzielanie zgody na umieszczenie napowietrznych linii telekomunikacyjnych i elektroenergetycznych (art. 42 ust. 2 i 3  ustawy)
6.        zezwolenie na lokalizację zjazdu z drogi (art. 29 ustawy) .
 
 
 
 
Sprawy załatwiane poprzez wydanie postanowienia:
1.      wyrażenie zgody  na przebudowę lub kapitalny remont obiektów i urządzeń istniejących w pasie drogowym nie związanych z gospodarką drogową lub obsługą ruchu (art. 38 ust. 2 ustawy)
2.      wyrażenie zgody na usytuowanie obiektu budowlanego przy drodze w odległości mniejszej od krawędzi jezdni niż przewidziane w tabeli art. 43 pkt 1. (art. 43 ust.2 ustawy)
 
inne sprawy:
oświadczenie o uzgodnieniu projektu budowlanego zjazdu, projektu budowy lub remontu drogi, zatoki autobusowej, postojowej, chodnika itp. w myśl art. 34 ust. 3 pkt. 3 prawa budowlanego (tekst. jedn. z 2006 r. Dz.U. Nr 156, poz. 1118 z pó?n. zm).
 
 
Wnioski we wszystkich powyższych sprawach mogą być składane w sekretariacie Zarządu Drogowego w Wejherowie, ul. Pucka 11 w dniach poniedziałek - piątek od godz. 700 - 1500 lub nadsyłane za pośrednictwem poczty.
Załatwianie spraw odbywa się zgodnie z terminami przewidzianymi w Kodeksie Postępowania Administracyjnego.
 
9.     Archiwum  Zarządu Drogowego
W Zarządzie Drogowym dla Powiatu Puckiego i Wejherowskiego prowadzone jest archiwum  zakładowe w oparciu o obowiązujące Przepisy państwowej służby archiwalnej i przepisy resortowe.
W archiwum przechowywane są następujące rodzaje akt:
-          dokumentacje techniczne dróg powiatowych
-          dokumentacja finansowo – księgowa
-          akta osobowe pracowników zatrudnionych w:
Powiatowym  Zarządzie Dróg Lokalnych w Wejherowie lata 1963 – 1975
Powiatowym Zarządzie Dróg Lokalnych w Pucku lata 1963 – 1975
Rejonie Dróg Publicznych w Pucku lata 1976-1991
Dyrekcji Okręgowej Dróg Publicznych w Gdańsku – Zarządzie Dróg w Pucku lata
1992 – 1998
Zarządzie Drogowym dla Powiatu Puckiego i Wejherowskiego od 1999r.
-          dokumentacja wynagrodzeń dla pracowników j.w. od 1976r.
-          inna dokumentacja obejmująca zakres działania Zarządu Drogowego np.: dokumentacja przetargowa, decyzje dotyczące zajęcia pasa drogowego, uzgodnienia lokalizacji urządzeń obcych w pasie drogowym.
Całość akt została zarchiwowana przez wyspecjalizowaną firmę, dane udostępniane są przez pracowników poszczególnych Sekcji po uzgodnieniu z Dyrektorem lub jego Zastępcą a mianowicie:
-          dokumentacje techniczne dróg – Sekcja  Dróg i Mostów
-          dokumentacja finansowo – księgowa – Sekcja Finansowo – Kadrowa
-          akta osobowe pracowników – Sekcja Finansowo – Kadrowa
-          dokumentacja wynagrodzeń – Sekcja Finansowo – Kadrowa
-          dokumentacja przetargowa – Sekcja ds. Zaplecza Technicznego i Administracji
-          decyzje na zajęcie pasa drogowego i uzgodnienia lokalizacji urządzeń obcych w pasie drogowym – Sekcja ochrony pasa drogowego
 w godzinach   pracy Zarządu Drogowego od 7°° do 15°°
   Ponadto w Zarządzie Drogowym prowadzone są następujące rejestry i ewidencje:
-          rejestr dokumentów archiwalnych
-          rejestr zarządzeń dyrektora
-          rejestr pism przychodzących i wychodzących
-          rejestr postępowań o zamówienia publiczne
-          rejestr zawartych umów
-          rejestr protokołów odbioru robót
-          ewidencja wydanych decyzji administracyjnych
-          ewidencja wydanych postanowień
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Załącznik 1. Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi wraz z
                  oświadczeniem
 
 
 
............................................         
                                                                                                                                                                                ( miejscowość i data)
 
 
1.    ..............................................................
     ( wnioskodawca- właściciel lokalizowanych urządzeń)
 
..............................................................
                            ( adres , nr telefonu )
 
...........................................................................................
                                                (NIP)                                           
 
2. ..............................................................
                             (wykonawca robót)
 
..............................................................
                            ( adres , nr telefonu )
 
...........................................................................................
                                                (NIP)                                                                                                                                                                                                                                                         
 
                                                                                                                                                                                                             
 
Zarząd Drogowy dla Powiatu
Puckiego i Wejherowskiego
 
 
 
W N I O S E K
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego i umieszczenia urządzenia infrastruktury technicznej w pasie drogowym drogi powiatowej:
.............................................................................................................................................
( Nr i nazwa drogi, odcinka, miejscowości oraz od km do km)
 
1.   Rodzaj robót:
      ..............................................................................................................................................................................................................................................................................
( dokładne określenie robót )
 
2.   Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót:
 
jezdnia               - dł. ........................  szer. .......................  pow.  ...................................
                             rodzaj nawierzchni  ..............................................................................
 
inne elementy    -  dł. ........................  szer. .......................  pow. ...................................
                             rodzaj nawierzchni  ..............................................................................
 
3.   Rodzaj, wymiary, powierzchnia urządzeń nie związanych z funkcjonowaniem drogi, lokalizowanych w wyniku prowadzenia robót:     ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4.    Właścicielem urządzeń lokalizowanych w pasie drogowym  zobowiązanym do ponoszenia opłaty rocznej będzie :
        ...............................................................................................................................................                                                                                                                                                           (nawa, adres Właściciela urządzeń)
                                                                  
                                                                                   ...................................................
                                                                                                                               (podpis i pieczęć osoby upoważnionej z ramienia Właściciela)
5.    Generalnym Wykonawcą będzie:     .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
( imię i nazwisko kier. z ramienia Generalnego Wykonawcy)
 
6.    Kierownikiem robót będzie:
       .......................................................................................................................................
(imię i nazwisko, tel. służbowy)
       Nr dowodu osobistego ..........................wydany przez .................................................... zamieszkały w ................................................................................................................
7.    Inspektorem Nadzoru będzie ...........................................................................................
                                                                                 ( Imię i nazwisko )
       ......................................................................................................................................
                 ( Instytucja, nr tel. służbowego)                                                                                                 (podpis, pieczątka)
8.    Okres zajęcia pasa drogowego planuje się:
       od dnia ............................................ do dnia  ..........................................................
       Za okres końcowy zajęcia uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazania go protokołem odbioru do tut. Zarządu.
 
Do wniosku dołącza się:
1.     Plan sytuacyjny w skali 1:500 lub 1:1000 z domiarami i zakreślonym kolorem czerwonym obrysem zajętej powierzchni pasa drogowego.
2.     ogólny plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1:25 000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego oraz informację o sposobie zabezpieczenia robót, jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu.
3.     Projekt organizacji ruchu zatwierdzony przez organ właściwy do zarządzania ruchem.
4.     oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego w pasie drogowym lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno - budowlanej.
5.     Szczegółowy harmonogram robót *.
 
* na żądanie Zarządu Drogowego
 
Wykonawca stwierdza, że posiada pełny asortyment materiałów oraz odpowiedni sprzęt i moc przerobową, a także rozeznane uzbrojenia terenu do prowadzenia bez przerwy powyższych robót.
 
 
Prawidłowość danych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.
 
.............................................................................................................................................
( podpis i pieczątka dyrektora przedsiębiorstwa prowadzącego prace)                                                       (podpis, pieczątka kierownika robót)                         
 
 
 
potwierdza się przyjęcie robót zleconych naprawy nawierzchni i innych w terminie jak wyżej
.............................................................................................................................................
( Nazwa przedsiębiorstwa )
.............................................................................................................................................
( Określenie robót )
 
                                                                            .................................................................
                                                                                                             ( podpis kierownika odpowiedzialnego za roboty naprawcze)
 
Potwierdza się przyjęcie wykonania oznakowania jak w projekcie w terminie określonym przez wykonawcę robót:
                                                                                .............................................................
                                                                                 ( Podpis osoby przyjmującej oznakowanie do  wykonania)
 
 
UWAGA !
1. teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu, urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe ( za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg).
2.  Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłaty zgodnie z Uchwałą Rady Powiatu.
                                                                                       
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Puck, dn. ..............................................
 
..............................................................
                                ( wnioskodawca)
 
..............................................................
                             ( adres , nr telefonu )
 
 
 
 
 
O ś w i a d c z e n i e
 
 
 
Zgodnie z § 1 ust. 5 pkt 2) Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004 r. w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (Dz. U. Nr 140, poz. 1481) oświadczam, że:
 
 
1.      obiekt umieszczany w pasie drogowym jest realizowany na podstawie ważnego pozwolenia na budowę *
 
2.      budowa lub prowadzone roboty zostały zgłoszone właściwemu organowi administracji architektoniczno - budowlanej . *
 
 
 
* niepotrzebne skreślić
 
 
 
 
 
 
 
 
 
............................................................
                                        (podpis)
 

Powiadom znajomego